Esemplificazione grafica della prescrizione secondo principio attivo

L'art. 13 bis del decreto legge n. 179 del 18 ottobre 2012, convertito in legge il 17 dicembre 2012 modifica il precedente comma 11 bis dell'art. 15 del decreto legge detto "Spending Review". Attualmente, quindi la normativa sulla prescrizione per principio attivo così recita: 

«Il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento sono disponibili più  medicinali equivalenti, indica nella ricetta del Servizio sanitario nazionale la denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco oppure la denominazione di uno specifico medicinale a base dello stesso principio attivo accompagnato dalla denominazione di quest'ultimo.

L'indicazione dello specifico medicinale è vincolante per il farmacista ove nella ricetta sia inserita, corredata obbligatoriamente da una sintetica motivazione, la clausola di non sostituibilità  di cui all'articolo 11, comma 12, del decreto-legge 24 gennaio 2012, n. 1, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 marzo 2012, n. 27. L'indicazione è vincolante per il farmacista anche quando il farmaco indicato abbia un prezzo pari a quello di rimborso, fatta comunque salva la diversa richiesta del cliente.»

Alla luce di questo testo e di quanto in precedenza emerso nel dibattito sull'argomento vediamo di capire ed esplicitare con esempi, rendendoli in maniera “grafica”, ciò che la legge dispone.

1. PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA O NON CRONICA, GIÀ IN CURA

Innanzitutto le nuove norme si applicano ai pazienti, curati per la prima volta, per una patologia cronica, o per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento siano disponibili più medicinali equivalenti. Di conseguenza ai pazienti già in trattamento le nuove norme non si applicano.

Facciamo un esempio, quello di un paziente iperteso (malattia cronica), già in trattamento con Acediur. In tal caso nulla è cambiato, per cui potremmo redigere una ricetta rossa del SSN uguale a quella che redigevamo prima.

Nulla vieta, tuttavia, che anche a questo paziente sia prescritta la terapia indicando il principio attivo come vedremo nei casi successivi.

Se comunque vogliamo che il farmacista  si attenga “alla lettera” alla nostra prescrizione e non consegni al paziente un farmaco “generico” contenente lo stesso principio attivo presente nell'Acediur dovremmo apporre la clausola “non sostituibile” come nel seguente esempio.

2. PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA PER IL QUALE SI INIZIA LA CURA

In caso di patologia cronica, alla prima prescrizione della terapia, il medico deve invece prescriverla indicando il principio attivo, da solo od accompagnato a un nome commerciale del farmaco. La figura seguente  esemplifica la prima modalità di prescrizione. Trattasi di un ipotetico paziente a cui diagnostichiamo l'ipertensione e prescriviamo la terapia per la prima volta.

Il farmacista che riceverà questa ricetta consegnerà al paziente il farmaco a prezzo più basso contenente quel principio attivo, a meno che l’assistito stesso non opti per altro farmaco con lo stesso principio attivo ma più costoso pagando al farmacista una somma pari alla differenza fra i due prezzi.

La prossima figura rappresenta invece l’esempio concreto del secondo modo possibile di prescrizione (nome commerciale + principio attivo). 

Tale indicazione è vincolante per il farmacista solo se il farmaco indicato ha un prezzo  pari  a  quello  di rimborso, altrimenti egli può sostituirlo, fatta comunque salva la scelta del paziente.

Affinché la prescrizione del prodotto commerciale sia sempre vincolante per il farmacista, il medico prescrittore deve apporre la clausola "non sostituibile" e motivarla sinteticamente, come nell’esempio seguente (M.C . = motivi clinici).

3. PAZIENTE AFFETTO DA UN NUOVO EPISODIO DI PATOLOGIA NON CRONICA

Anche nei casi di patologie non croniche, es. faringo-tonsillite purulenta, il medico prescrittore è tenuto a indicare in ricetta il nome del principio attivo, da solo o accompagnato ad un nome commerciale.  Nel caso della cefixima, ad esempio, potrà agire come nel seguente esempio

o compilare la seguente ricetta, aggiungendo cioè il nome di un farmaco brandizzato quale ad es. il Cefixoral.

Tale indicazione non è vincolante per il farmacista che potrà consegnare ugualmente al paziente il generico a prezzo più basso.

Affinché la scelta del prodotto commerciale sia vincolante per il farmacista, il medico prescrittore dovrà apporre la clausola di non sostituibilità e motivarla sinteticamente (es. L.A.S.A. = Look-Alike/Sound-Alike – vedi dopo).

Come abbiamo visto, per apporre la clausola di non sostituibilità nei casi 2 e 3 è necessaria una motivazione sintetica. Tale motivazione può essere riferita a:

A. motivi clinici, compresi quelli collegati all’anamnesi farmacologica. In tal caso si consiglia di indicare “motivi clinici” o sigla equivalente MC

B. "LASA" acronimo di "Look-Alike/Sound-Alike". Per LASA si intendono quei farmaci che possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica della confezione e/o fonetica del nome. Questa circostanza può indurre facilmente ad errori in terapia farmacologica, e ciò si osserva soprattutto nei soggetti fragili. Per studiare, prevenire, fornire indicazioni agli operatori, etc. il Ministero della Salute ha infatti attivato il progetto “Farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti”. Al seguente link possono trovarsi ulteriori informazioni. 

http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=2459&menu=sicurezza

È chiaro poi che tutte le motivazioni delle prescrizioni di farmaci "brandizzati" dovranno essere riportate anche nel registro del presidio della guardia e nell'allegato M.

L’allegato M è raffigurato in fig. 12. Può essere scaricato in formato PDF dal sito della SISAC (www.sisac.info) o da qui sotto.

Ricordiamo infine che l’AIFA aggiorna mensilmente gli elenchi dei farmaci equivalenti e dei relativi farmaci originator e li pubblica (liste di trasparenza). Tali liste sono scaricabili al seguente indirizzo:

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/liste-di-trasparenza-e-rimborsabilita

Nota AIFA n. 15

La nota 15 regolamenta la prescrizione di albumina.

La sua prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, è limitata alle seguenti condizioni:

• dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica
• grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia

Background scientifico

Il trattamento con albumina ha indicazioni non frequenti ed è spesso soggetto ad uso incongruo, sia in ospedale sia nella pratica extraospedaliera. L’ipoalbuminemia di per sé non è un’indicazione all’infusione di albumina.

L’uso di albumina o di altri colloidi in pazienti in condizioni critiche associate o meno a ipovolemia non è preferibile all’uso di soluzioni di cristalloidi.

Le soluzioni concentrate di albumina hanno specifiche indicazioni nella cirrosi, rappresentate dalla protezione della funzione renale post‐paracentesi e nella peritonite batterica spontanea.

Secondo linee guida non recenti elaborate da una Consensus Conference, l’albumina può trovare indicazione in pazienti in condizioni critiche con ipovolemia, ustioni estese o ipoalbuminemia.

Di maggior interesse per la pratica extraospedaliera è l’eventuale impiego di albumina nella cirrosi e nelle sindromi nefrosiche. Nella cirrosi è generalmente ammesso, con qualche riserva, un effetto favorevole dell’albumina dopo paracentesi evacuativa; più recentemente è stato riportato un effetto favorevole significativo di quantità molto alte di albumina sulla mortalità nella peritonite batterica spontanea (SBP, dall’inglese Spontaneous Bacterial Peritonitis), che rappresenta una severa e frequente complicazione nei pazienti cirrotici con ascite.

Secondo l’aggiornamento di maggio 2000 delle linee guida dello University Hospital Consortium l’uso dell’albumina dovrebbe essere limitato alle paracentesi evacuative ed evitato “l’uso dell’albumina senza paracentesi ”.

Occasionalmente, l’uso dell’albumina può apparire logico nella sindrome nefrosica o nelle condizioni di malassorbimento o proteino-dispersione intestinale, in cui l’edema massivo è associato a ipovolemia clinicamente manifesta (ipotensione, tachicardia, oliguria).

L’albumina non è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per altre indicazioni autorizzate.

Nota AIFA n. 15 integrale

Nota AIFA n. 8

La nota 8 si occupa della prescrizione della carnitina.

La sua prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

• carenza primaria di carnitina
• carenza di carnitina secondaria a trattamento dialitico

Background scientifico

La carnitina e un costituente essenziale dell’organismo e svolge un ruolo di rilievo nel metabolismo energetico a livello mitocondriale; il Servizio Sanitario Nazionale garantisce pertanto la gratuita dell’erogazione per coloro che hanno carenza primaria di carnitina, evidenziata mediante dosaggio della carnitina nel plasma o in biopsie muscolari, e nelle carenze secondarie a trattamento dialitico.
I valori normali di carnitina nel plasma sono di circa 25 mmol/L nell’infanzia e di 54 mmol/L nell’età adulta; nella pratica clinica viene posta diagnosi di carenza primaria per livelli ematici inferiori a 2 mmol/L o per concentrazioni tessutali minori del 10-20% rispetto ai valori normali.

Nota AIFA n. 8 integrale

Nota AIFA n. 82

La nota 82 riguarda la prescrizione degli antagonisti dei leucotrieni (zafirlukast e montelukast).

La loro prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

• trattamento di “seconda linea” dell’asma moderata persistente, in aggiunta agli steroidi per via inalatoria, quando questi non garantiscano un controllo adeguato della patologia, anche dopo associazione con β-2 agonisti
• profilassi dell’asma da sforzo

Quando gli steroidi risultino insufficienti è preferibile, piuttosto che aumentarne il dosaggio, aggiungere un farmaco di “seconda linea”. Tra questi la prima scelta è rappresentata dai β-2 agonisti a lunga durata d’azione, seguiti, come seconda scelta, dagli antileucotrienici.


Background scientifico

Nei pazienti affetti da asma lieve-moderata persistente non controllata da steroidi inalatori, e preferibile aggiungere un farmaco di seconda linea (β-2 inalatori a lunga durata d’azione, teofillina o antagonisti dei leucotrieni) piuttosto che aumentare la dose di steroide inalatorio. Fra queste terapie di seconda linea, i β-2 inalatori a lunga durata d’azione rimangono i farmaci di prima scelta.

Gli antagonisti dei leucotrieni costituiscono farmaci di seconda linea, da aggiungere quindi agli steroidi inalatori e ai β-2 stimolanti, quando tale associazione non sia sufficiente a controllare la sintomatologia o per mantenere il controllo con dosaggio ridotto di steroide inalatorio in pazienti con asma persistente di moderata entità. Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci di prima linea e di prima scelta nel trattamento dell’asma lieve persistente, ma, quando inefficaci o non tollerati, possono essere sostituiti, come seconda scelta, dagli antagonisti dei leucotrieni. Questi ultimi invece sono sconsigliati nell’asma grave persistente in quanto non efficaci e potenzialmente associati allo sviluppo di complicanze quali la sindrome di Churg- Strauss. L’uso di montelukast e lo sviluppo di disturbi comportamentali dell’umore, pensieri e comportamenti suicidiari e suicidi, hanno spinto la Food and Drug Administration ad una revisione dei dati di sicurezza di tale possibile associazione.

Gli antagonisti dei leucotrieni sono consigliati come farmaci di prima scelta nella profilassi dell’asma da sforzo in alternativa ai β-2 stimolanti a breve o lunga durata d’azione o ai cromoni.
 

Nota AIFA n. 82 integrale

Nota AIFA n. 31

La nota 31 riguarda la prescrizione dei seguenti sedativi della tosse:

• levodropropizina
• diidrocodeina + acido benzoico
• diidrocodeina

La loro prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:

• tosse persistente non produttiva nelle gravi pneumopatie croniche e nelle neoplasie polmonari primitive o secondarie

Background scientifico

La diidrocodeina e un antitussivo ad azione centrale che inibisce la frequenza e l’intensità degli impulsi della tosse. Il sito d’azione della diidrocodeina sembra sia localizzato nel centro bulbare della tosse nel sistema nervoso centrale, mentre la levodropropizina è considerata un farmaco ad azione periferica.

La prescrizione di sedativi per la tosse non e rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per altre indicazioni autorizzate.

Nota AIFA n. 31 integrale

Nota AIFA n. 90

La nota 90 riguarda la prescrizione del metilnaltrexone.

La sua prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:

• costipazione indotta da oppiacei in soggetti con malattia in stato terminale che rispondano contemporaneamente alle seguenti caratteristiche:
  • terapia continuativa con oppiacei della durata di almeno 2 settimane
  • resistenza al trattamento con lassativi ad azione osmotica per più di 3 giorni

Background scientifico

L’uso degli oppiacei nel trattamento del dolore moderato-severo è limitato dall’insorgenza di costipazione, effetto secondario sfavorevole del trattamento con questa classe di farmaci. La costipazione riduce notevolmente la qualità della vita di questi pazienti a causa del frequente ricorso a lassativi per via rettale e/o manovre di svuotamento manuale. Diversi lassativi (osmotici, lubrificanti, da contatto e procinetici) sono stati utilizzati nel trattamento della costipazione da oppiacei, ma i loro effetti non sono specifici e molti pazienti non rispondono a tali terapie.
Il metilnaltrexone, amina quaternaria e antagonista dei recettori μ per gli oppioidi, ha una ristretta capacita di attraversare la barriera emato-encefalica limitando i propri effetti alla periferia. La co-somministrazione del farmaco con gli oppiacei ne ridurrebbe l’effetto costipante, senza interferire con la loro azione analgesica a livello del sistema nervoso centrale.
L’efficacia e la sicurezza del farmaco nel trattamento della costipazione indotta da oppiacei in pazienti che ricevono cure palliative sono state dimostrate in due studi clinici randomizzati, in doppio cieco, placebo-controllati.
Il trattamento e riservato a pazienti con aspettativa di vita non superiore a 6 mesi. Il farmaco non deve essere usato in pazienti di età inferiore ai 18 anni poichè non c’è esperienza sul suo uso in tali pazienti.

Nota AIFA n. 90 integrale

Nota AIFA n. 42

La nota 42 riguarda la prescrizione dei bifosfonati (acido etidronico e acido clodronico).

La loro prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

• morbo di Paget
  (acido etidronico)
• trattamento delle lesioni osteolitiche da metastasi ossee e del mieloma multiplo
  (acido clodronico)

Background scientifico

I bifosfonati rallentano la formazione e la dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite. L’effetto clinico dei bifosfonati è legato alla loro capacita di inibire il riassorbimento osseo.

E stato anche dimostrato che il bifosfonato acido clodronico agisce non solo mediante l’inibizione dell’attività degli osteoclasti, ma anche tramite una riduzione diretta delle cellule tumorali dell’osso con meccanismi ancora da definire, sia di tipo indiretto (alterazioni del microambiente dell’osso) sia di tipo diretto (apoptosi delle cellule tumorali, oltre che degli osteoclasti).

L’uso dei bifosfonati e stato associato alla comparsa di osteonecrosi della mandibola e della mascella in pazienti oncologici e con osteoporosi. Di recente, l’Advisory Committee dell’FDA ha pubblicato un warning circa l’eventuale insorgenza di dolore severo, talora disabilitante, a livello osseo, articolare o muscolare associato all’assunzione di bifosfonati.

Tale sintomatologia differisce dalla sindrome acuta simil-influenzale (acutephase reaction, APR) caratterizzata da febbre, raffreddore, dolore osseo, artralgia e mialgia che comunemente si osserva in seguito a somministrazione endovenosa dei bifosfonati iniettabili.

Nota AIFA n. 42 integrale

Nota AIFA n. 11

La nota 11 riguarda la prescrizione del calcio folinato.

La sua prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:

• recupero (rescue) dopo terapia con antagonisti dell’acido diidrofolico.
  (*La nota si riferisce all'acido folinico e suoi analoghi).

Background scientifico

I farmaci antagonisti dell’acido folico agiscono inibendo la deidrofolato reduttasi, enzima coinvolto nel metabolismo dei folati; per questo motivo possono provocare effetti tossici a carico di cellule a divisione rapida quali il midollo osseo e l’epitelio gastro-intestinale.

La somministrazione di acido folinico risolve la deplezione provocata dalla somministrazione di antagonisti dell’acido folico e in particolare:

• nelle forme orali e nelle forme iniettabili per uso ospedaliero, per contrastare la tossicità a livello del midollo emopoietico, della mucosa gastrointestinale e della cute dopo somministrazione a scopo antitumorale del metotrexato, antagonista della diidrofolato reduttasi;
• nelle forme iniettabili per uso ospedaliero, in associazione a 5FU (fluorouracile), per modularne l’efficacia terapeutica.

L’utilizzo del farmaco per altre indicazioni non ha motivazioni ai fini dell’ammissione alla rimborsabilità.

Nota AIFA n. 11 integrale

Nota AIFA n. 41

La nota 41 riguarda la prescrizione della calcitonina..

La sua prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:

• morbo di Paget.

Background scientifico

La calcitonina e un ormone ipocalcemizzante, un peptide di 32 aminoacidi, normalmente prodotto dalle cellule C della tiroide. L’azione ipocalcemica e principalmente dovuta alla potente azione inibitoria esercitata sugli osteoclasti. L’inibizione dell’attività degli osteoclasti comporta una significativa riduzione del riassorbimento osseo, che può essere utile nei casi in cui risulti patologico o comunque eccessivo rispetto all’attività osteoblastica. Questa caratteristica è efficacemente sfruttata nel trattamento dei disordini ossei, come il morbo di Paget, e nell’ipercalcemia. Per quanto riguarda l’osteoporosi, non vi sono prove univoche di efficacia clinica in termini di riduzione di fratture. Nonostante la calcitonina produca, rispetto al placebo, un aumento della massa ossea, non sono documentate in letteratura variazioni di rilievo dell’incidenza di fratture e, comunque, l’aumento di massa ossea è minore rispetto a quello indotto dall’alendronato. Uno studio condotto dal Cochrane Group per stabilire l’efficacia del trattamento con calcitonina rispetto al placebo, nei pazienti in trattamento con corticosteroidi, non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda l’aumento di massa ossea e il rischio relativo di fratture. La calcitonina può causare nausea, diarrea e flushing. Alcuni pazienti possono diventare resistenti nelle terapie a lungo termine forse a causa dello sviluppo di anticorpi neutralizzanti.

Una recente linea‐guida italiana sulla diagnosi e terapia del morbo di Paget indica la calcitonina in questo tipo di pazienti.

La prescrizione della calcitonina non è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per le altre indicazioni autorizzate.

Nota AIFA n. 41 integrale