lunedì 6 dicembre 2021

Nota AIFA n. 39

La nota 39 riguarda l' ORMONE DELLA CRESCITA (SOMATOTROPINA).

La prescrizione di ormone della crescita (somatotropina-GH) a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, Università, Aziende Ospedaliere, Aziende Sanitarie, IRCCS, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle condizioni sotto indicate in base all’età del soggetto in trattamento. 

 
Periodo neonatale (entro il primo mese di vita) 
Se durante una crisi ipoglicemica il GH serico <5 ng/mL e se è presente almeno un altro deficit ipofisario e/o le classiche anomalie morfologiche RMN (ectopia della neuroipofisi, ipoplasia della adenoipofisi con anomalie del peduncolo). In tali casi non è necessario praticare i test farmacologici. 
 
A partire dal secondo mese fino a 2 anni di vita 
Se la RMN ha dimostrato una anomalia della adenoipofisi associata a quella del peduncolo e/o della neuroipofisi in un bambino con decelerazione della velocità di crescita (perdita di almeno 0,5 SDS di lunghezza) valutato per almeno 6 mesi e/o segni clinici riferibili a ipopituitarismo e\o ipoglicemia. In tali casi non è necessario praticare i test farmacologici. 
 
Età evolutiva 
Nelle seguenti condizioni: 
1)    Bassa statura da deficit di GH (GHD), definita dai seguenti parametri: 
I. Parametri clinico - auxologici: 
    a) statura ≤ -3 DS; 
    oppure 
    b) statura ≤ -2 DS e velocità di crescita/anno ≤-1,0 DS per età e sesso valutata a distanza di almeno 6 mesi o una riduzione della statura di 0,5 DS/anno per l’età nei bambini di età superiore a due anni; 
    oppure 
    c) statura ≤-1,5 DS rispetto al target genetico e velocità di
crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi; 
    oppure
    d) velocità di crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa statura e dopo aver escluso
altre forme morbose come causa del deficit di crescita; 
    oppure
    e) malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neuro-radiologico. 

associati a: 
II. Parametri di laboratorio: 
    Risposta di GH <8 μg/L a due diversi test farmacologici eseguiti in giorni differenti. 
    Uno dei due test può essere GHRH+arginina ed in tal caso per GHD si intende una risposta di GH < 20 μg/L. 

Nota: Nei pazienti con diagnosi di deficit di GH effettuata prima del 2014 (nota 39 in cui il cut-off per il GHD era picco di GH <10 ng/mL) non è necessario ripetere i test da stimolo per la conferma diagnostica. 

2)    Deficit staturale in pazienti con sindrome di Turner dimostrata citogeneticamente; 
3)    Deficit staturale nell'insufficienza renale cronica; 
4)    Soggetti affetti dalla sindrome di Prader Willi, dimostrata geneticamente, con normale funzionalità respiratoria e non affetti da: obesità severa (definita con BMI >95° centile), diabete mellito non controllato, sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno esclusa mediante poligrafia o polisonnografia, tumore in fase attiva, psicosi attiva; 
5)    Deficit staturale in soggetti con alterata funzione del gene SHOX, dimostrata geneticamente; 
6)    Bambini nati piccoli per l'età gestazionale (SGA-Small for Gestational Age), diagnosticati sulla base dei seguenti criteri: 
•    Peso alla nascita nei nati singoli ≤-2 DS (<3° centile) per l’età gestazionale, secondo le tavole di Bertino; 
    e/o 
•    Lunghezza alla nascita ≤-2 DS secondo le tavole di Bertino; 
    associate a: 
•    Età ≥4 anni, al momento della proposta di somministrazione del GH; 
•    Statura ≤-2,5 DS e velocità di crescita <50° centile;
7)    Soggetti affetti dalla sindrome di Noonan, dimostrata geneticamente, con statura ≤ -2,5 DS.

Età di transizione 
Si definisce "età di transizione" quella compresa tra il momento del raggiungimento della statura definitiva del soggetto trattato e l’età di 25 anni. Durante tale età: 
a) la terapia con rGH può essere proseguita senza successive rivalutazioni nei soggetti con: 
    1) deficit di GH causato da mutazione genetica documentata
    2) panipopituitarismo o ipopituitarismo comprendente 3 o più deficit ipofisari congeniti o acquisiti 

b) tutti gli altri soggetti con GHD devono essere rivalutati (re-testing) dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con rGH e la terapia può essere proseguita se: 
    1) deficit di GH confermato con GH<6 μg/L dopo ipoglicemia insulinica (ITT) 
    2) deficit di GH confermato con GH<19 μg/L dopo GHRH+arginina. 

c) nei soggetti con Sindrome di Prader-Willi la terapia può essere proseguita se presentano: 

  • panipopituitarismo congenito o acquisito organico; 
    oppure 
  • tre deficit ante-ipofisari associati 
    oppure 
  • se dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con GH si ottiene una risposta di GH <6 ng/ml dopo un test dell'ipoglicemia insulinica (ITT). Se controindicato l'ITT, effettuare una valutazione del BMI ed eseguire un test di stimolo combinato con GHRH + arginina e riprendere la terapia con GH se: 

    • BMI < 25: picco di GH < 11,5 ng/ml 
    • BMI 25-30: picco di GH < 8 ng/ml 
    • BMI > 30: picco di GH < 4,1 ng/ml 

Al raggiungimento della statura definitiva non è più indicata la terapia con rGH nelle seguenti patologie: 

  • Sindrome di Turner; 
  • Insufficienza renale cronica 
  • Soggetti nati piccoli per età gestazionale (SGA); 
  • Soggetti con alterata funzione del gene SHOX; 
  • Soggetti con sindrome di Noonan accertata geneticamente

Età adulta 
La terapia con rGH in età adulta è indicata nei casi di: 
1)    Ipopituitarismo post ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni)
2)    Ipopituitarismo idiopatico, post ipofisite autoimmune, post trauma cranio-encefalico, da terapie chirurgiche o radianti per neoplasie sellari e parasellari, da sella vuota primitiva, da Sindrome di Sheehan 
3)    Deficit congenito di GH da causa genetica dimostrata. 

I test diagnostici da utilizzare e i livelli di GH che indicano un deficit dipendono dal BMI e dall’età, per cui: 

  • in pazienti obesi (BMI >30 kg/m2): utilizzare GHRH+arginina; GH deficit se il picco di GH <4 μg/L 
  • in pazienti con BMI <29,9 kg/m2 e con età >25 anni: GH deficit se con il test dell'ipoglicemia insulinica (ITT) GH <3 μg/L oppure con il test GHRH+arginina GH <9 μg/L. 

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