giovedì 31 gennaio 2013

Nota AIFA n. 41


La nota 41 riguarda la prescrizione della calcitonina..

La sua prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:
  • morbo di Paget.

Background scientifico

La calcitonina e un ormone ipocalcemizzante, un peptide di 32 aminoacidi, normalmente prodotto dalle cellule C della tiroide. L’azione ipocalcemica e principalmente dovuta alla potente azione inibitoria esercitata sugli osteoclasti. L’inibizione dell’attività degli osteoclasti comporta una significativa riduzione del riassorbimento osseo, che può essere utile nei casi in cui risulti patologico o comunque eccessivo rispetto all’attività osteoblastica. Questa caratteristica è efficacemente sfruttata nel trattamento dei disordini ossei, come il morbo di Paget, e nell’ipercalcemia. Per quanto riguarda l’osteoporosi, non vi sono prove univoche di efficacia clinica in termini di riduzione di fratture. Nonostante la calcitonina produca, rispetto al placebo, un aumento della massa ossea, non sono documentate in letteratura variazioni di rilievo dell’incidenza di fratture e, comunque, l’aumento di massa ossea è minore rispetto a quello indotto dall’alendronato. Uno studio condotto dal Cochrane Group per stabilire l’efficacia del trattamento con calcitonina rispetto al placebo, nei pazienti in trattamento con corticosteroidi, non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda l’aumento di massa ossea e il rischio relativo di fratture. La calcitonina può causare nausea, diarrea e flushing. Alcuni pazienti possono diventare resistenti nelle terapie a lungo termine forse a causa dello sviluppo di anticorpi neutralizzanti.
Una recente linea‐guida italiana sulla diagnosi e terapia del morbo di Paget indica la calcitonina in questo tipo di pazienti.
La prescrizione della calcitonina non è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per le altre indicazioni autorizzate.



domenica 27 gennaio 2013

Nota AIFA n. 87


La nota 87 riguarda la prescrizione dell'oxibutinina.

La sua prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione:

  • pazienti affetti da incontinenza urinaria, nei casi in cui il disturbo minzionale sia correlato a patologie del sistema nervoso centrale (ad es. ictus, morbo di Parkinson, traumi, tumori, spina bifida, sclerosi multipla)



Background scientifico

L’oxibutinina è un farmaco anticolinergico utilizzato nel trattamento della vescica iperattiva; determina un rilasciamento della muscolatura liscia vescicale, sia per la sua attività antimuscarinica sia per un effetto diretto sulla muscolatura liscia.
Il farmaco, incrementando la capacità della vescica, riduce la frequenza della minzione e il numero degli episodi di incontinenza.
La riduzione media dell’incontinenza urinaria osservata negli studi clinici è circa del 52% e la riduzione media relativa alla frequenza della minzione nelle 24 ore è circa il 33%. Il farmaco presenta una buona compliance e la comparsa di effetti collaterali (prevalentemente secchezza delle fauci) si osserva nell’8% circa dei casi.
L’efficacia dell’ossibutinina è stata dimostrata anche per somministrazione intravescicale.

venerdì 25 gennaio 2013

Nota AIFA n. 75


La nota 75 riguarda i seguenti farmaci: vardenafil, tadalafil, sildenafil e alprostadil.

L’AIFA effettua il monitoraggio della spesa per la valutazione dell’impatto economico, in relazione ad ognuno di questi farmaci.

La prescrizione di alprostadil a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da lesioni permanenti e complete del midollo spinale o del plesso pelvico iatrogene, traumatiche o infiammatorie/degenerative.

La prescrizione di inibitori della fosfodieterasi di tipo 5 (PDE5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil) a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da danno transitorio o parziale del midollo spinale o del plesso pelvico secondo un piano terapeutico specialistico (andrologo, endocrinologo, neurologo o urologo).


Background scientifico


Le lesioni che coinvolgono il midollo spinale o del plesso pelvico possono compromettere la funzione erettile. Il grado e la durata di disfunzione erettile dipende dalla complessità o dal livello della lesione.
La causa più frequente di lesione midollare, oltre all’origine traumatica, è quella infiammatoria (sclerosi multipla, neuromieliti, mieliti ecc). Anche le neuropatie periferiche del plesso pudendo (poliradicolonevriti) possono essere a patogenesi infiammatoria.
Una particolare forma di disfunzione erettile da neurolesione, di importante impatto sociale e clinico, è quella iatrogena da chirurgia pelvica o da terapia radiante. La disfunzione erettile iatrogena legata alla prostatectomia radicale è certamente la più importante e la sua prevalenza dipende dal tipo di intervento eseguito (nerve sparing versus non-nerve sparing).
L’alprostadil, in vendita come soluzione iniettabile per uso intracavernoso, è in grado di indurre un erezione per rilascio diretto della muscolatura liscia; il sildenafil, il vardenafil e il tadalafil, rimborsati solo a seguito di prescrizione specialistica, sono inibitori della fosfodieterasi di tipo 5, enzima responsabile dell’inattivazione del GMP ciclico. Un aumentato livello intracellulare di GMP ciclico causa una riduzione del calcio citoplasmatico e porta ad un rilasciamento delle cellule muscolari lisce che sono necessarie per l'erezione del pene.

martedì 22 gennaio 2013

Nota AIFA n. 4


La nota 4 riguarda i seguenti farmaci: pregabalin, gabapentin e duloxetina.

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie documentate dal quadro clinico e/o strumentale:

  • nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da Herpes zoster
  • neuropatia associata a malattia neoplastica
  • dolore post-ictus o da lesione midollare
  • polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego degli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e della carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace          gabapentin, pregabalin
  • neuropatia diabetica          duloxetina, gabapentin, pregabalin
L’impiego di questi farmaci non è assoggettato a nota limitativa ed è a carico del SSN per le seguenti indicazioni terapeutiche: trattamento della depressione maggiore e disturbo d’ansia generalizzato per duloxetina e della epilessia per gabapentin e pregabalin.


Background scientifico


Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nella terapia del dolore neuropatico è in grado di agire sulle cause del dolore stesso. L’approccio terapeutico alla sintomatologia algica è dunque solo sintomatologico e non causale. La relazione tra eziologia, patogenesi e sintomi del dolore neuropatico è complessa: in pazienti diversi lo stesso sintomo può essere causato da più meccanismi contemporaneamente, soggetti a variazioni nel tempo. La scelta del farmaco in una specifica situazione morbosa deve quindi essere fatta privilegiando gli agenti la cui efficacia è stata dimostrata nell’ambito di sperimentazioni cliniche controllate.
In accordo con le linee guida EFNS, l’efficacia degli antidepressivi triciclici per la cura delle mono, multi e polineuropatie dolorose, si e dimostrata lievemente superiore, per cui l’impiego del gabapentin e del pregabalin dovrebbe essere riservato a quei pazienti con controindicazioni agli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e alla carbamazepina o nei quali l’impiego di questi farmaci risulti inefficace, anche in considerazione del fatto che per questi pazienti nella pratica clinica non ci sono alternative farmacologiche.
Al momento non sono disponibili evidenze o analogie fisiopatologiche che giustifichino la rimborsabilità dei farmaci in nota per le radicolopatie da compressione. La duloxetina e autorizzata soltanto per il trattamento della neuropatia diabetica negli adulti, mentre gabapentin e pregabalin hanno indicazioni meno selettive (dolore neuropatico in generale).




domenica 20 gennaio 2013

Nota AIFA n. 84


La nota 84 si occupa dei farmaci antivirali utilizzati contro gli herpes virus (aciclovir, valaciclovir, famciclovir, brivudina)

La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni:

Virus Herpes simplex

·        trattamento delle infezioni genitali acute
aciclovir, famciclovir, valaciclovir
·        profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale
aciclovir, famciclovir, valaciclovir
·        cheratite erpetica
aciclovir
·        trattamento della stomatite in età pediatrica
aciclovir

Virus varicella-zoster (VZV)

·        trattamento della varicella
aciclovir
·        trattamento delle infezioni cutanee da VZV
aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudin.

La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi.


Soggetti immunocompetenti

Nella terapia dell’Herpes simplex a localizzazione genitale l’aciclovir è il farmaco di riferimento, con dimostrata superiorità sul placebo. Valaciclovir e famciclovir sono farmaci più recenti, per i quali è dimostrata un’efficacia pari all’aciclovir in studi controllati comparativi .
Studi clinici dimostrano altresì l’efficacia di aciclovir vs placebo per la profilassi delle recidive dell’Herpes genitale, così come l’equivalenza di valaciclovir e famciclovir con l’aciclovir.
La gengivostomatite erpetica, la più comune manifestazione clinica dell’infezione primaria da HSV-1 in età pediatrica, in genere autolimitantesi, ha un decorso di 10-14 giorni e determina difficoltà all’alimentazione e alla reidratazione che spesso conducono all’ospedalizzazione. Aciclovir ha dimostrato più precoce scomparsa delle lesioni e dei sintomi, riduzione del tempo di viral shedding, basso tasso di ricorrenze, assenza di eventi avversi rispetto al placebo.
Nella terapia della varicella, l’aciclovir è il farmaco di riferimento, e valaciclovir e famciclovir non sono autorizzati per tale trattamento. Brivudin è un analogo nucleosidico pirimidinico registrato per la sola indicazione dell’infezione da VZV.
Per la terapia delle infezioni cutanee da herpes zoster, invece, l’aciclovir non è più generalmente considerato il farmaco di riferimento, sebbene l’efficacia rispetto al placebo rimanga confermata. Valaciclovir risulta infatti più efficace di aciclovir nell’accorciamento della durata del dolore associato alle lesioni cutanee e nella riduzione della neurite post-erpetica. Famciclovir e equivalente ad aciclovir in termini di risoluzione delle lesioni cutanee e del dolore associato. Valaciclovir e famciclovir sono stati giudicati equivalenti per quanto riguarda tempo di risoluzione del dolore e nella prevenzione della neuropatia posterpetica.


Soggetti immunocompromessi

La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN in tutte le indicazioni autorizzate.

Nota AIFA n. 84 integrale

giovedì 17 gennaio 2013

Nota AIFA n. 28


La nota 28 regolamenta la prescrizione dei progestinici megestrolo e medrossiprogesterone.

La prescrizione di tali farmaci per la terapia antitumorale e dell’AIDS a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:
  • neoplasia della mammella e carcinoma dell’endometrio
  • sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata o da AIDS.

I progestinici megestrolo acetato e medrossiprogesterone acetato sono utilizzati come seconda e terza linea di terapia nel cancro mammario. Trovano, altresì, impiego per il trattamento dei carcinomi endometriali e renali (limitatamente al medrossiprogesterone acetato per via orale) e sono scarsamente impiegati nel cancro prostatico.
Le indicazioni cancro dell’endometrio e mammario, per i due steroidi, sono sufficientemente basate su evidenze tali da permetterne il rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale. Il loro impiego nel carcinoma renale ed ancor più in quello prostatico e da valutare caso per caso e, relativamente al carcinoma renale, è limitato al medrossiprogesterone acetato per via orale.
Gli effetti in pazienti con carcinomi gastrointestinali non sembrano molto favorevoli.

Megestrolo acetato e medrossiprogesterone acetato per via orale trovano anche impiego, supportato in letteratura, nella cosiddetta sindrome anoressia/cachessia. Questa è caratterizzata da progressiva perdita di peso (>10% del peso ideale), anoressia, nausea cronica, malassorbimento, astenia, cambiamento dell’immagine corporea, impoverimento del performance status.
Tale sindrome si rileva in pazienti affetti da neoplasia maligna in fase avanzata e da AIDS, fino all’80% in pazienti oncologici terminali, e rappresenta un importante fattore prognostico negativo.
Gli obiettivi maggiori dei trattamenti con progestinici riguardano, nell’anoressia e cachessia da cancro e da AIDS, il recupero ponderale, l’aumento dell’appetito e dell’introito calorico.
Obiettivi secondari sono costituiti dal controllo della nausea cronica e del dolore e dal miglioramento del performance status e della qualità della vita.
L’impatto di questi trattamenti sul peso corporeo è dovuto a un aumento reale della massa magra e grassa, e soprattutto grassa, piuttosto che a ritenzione idrica.
La terapia con megestrolo può indurre insufficienza surrenalica.

Nota AIFA n. 28 integrale

giovedì 10 gennaio 2013

Nota AIFA n. 36

La nota AIFA n. 36 regolamenta la prescrizione del testosterone.

Essa è a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, ed è limitata alle seguenti condizioni:


  • ipogonadismi maschili primitivi e secondari caratterizzati da ridotte concentrazioni di testosterone totale (< 12 nmoli/L o 350 ng/dL) in presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio e potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono dell’umore).


Per ipogonadismo maschile s'intende una condizione di non funzionamento della gonade, che determina l'insufficiente produzione di testosterone e di spermatozoi. L'ipogonadismo può essere congenito o acquisito. La più
frequente causa di ipogonadismo congenito è la Sindrome di Klinefelter con una frequenza stimata di 1:500.
Un recente consenso fra le maggiori società andrologiche internazionali (ISA, ISSAM, EAU, EAA e ASA) indica che la sola determinazione di un carente testosterone (ipogonadismo biochimico con testosterone totale inferiore alle 12 nmol/L o 350 ng/dL) non è sufficiente per porre la diagnosi, ma debbono essere presenti anche i sintomi specifici. 
I sintomi di ipogonadismo comprendono una diminuita potenza e desiderio sessuale, un'osteoporosi, una diminuita forza muscolare, un'alterata distribuzione del grasso corporeo e alterazioni del tono dell'umore. In presenza di questi sintomi è giustificata la terapia sostitutiva con testosterone. Il paziente deve essere poi opportunamente seguito per verificare i risultati terapeutici e ottimizzare le dosi. 
I preparati in commercio di testosterone, pur differendo sostanzialmente nella farmacocinetica e via di somministrazione, offrono una valida prospettiva terapeutica. La scelta deve essere basata sulle caratteristiche della patologia di base e sulle caratteristiche del paziente.

Nota AIFA n. 36 integrale

martedì 8 gennaio 2013

Nota AIFA n. 40

La nota AIFA n. 40 regolamenta la prescrizione degli analoghi della somatostatina(octreotide e lanreotide).

Essa è a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, ed è limitata alle seguenti condizioni:


  • acromegalia
  • sindrome associata a tumori neuroendocrini
Background scientifico


La somatostatina e i suoi analoghi, octreotide lanreotide, inibiscono la secrezione del growth hormone (GH) nel 90% dei pazienti affetti da acromegalia, nei quali persista un innalzamento del GH dopo terapia chirurgica o radioterapia o in cui non sussista un’indicazione chirurgica.
Tale azione si concretizza in un miglioramento della sintomatologia.

Nota AIFA n. 40 integrale

venerdì 4 gennaio 2013

Nota AIFA n. 66

La nota 66 regolamenta la prescrizione dei FANS ed è stata riscritta lo scorso 24 agosto dall’AIFA (G.U. n° 197 del 24 agosto 2012).


La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche:
  • Artropatie su base connettivitica
  • Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria
  • Dolore neoplastico
  • Attacco acuto di gotta.

Con la determina di cui sopra la nimesulide è stata posta a carico del servizio sanitario nazionale solo per il trattamento di breve durata del dolore acuto nell’ambito delle stesse patologie.

Si allega la tabella pubblicata nella determina ove sono citati i farmaci interessati.

limitatamente alle seguenti indicazioni

Limitatamente ai seguenti principi attivi
- Artropatie su base connettivitica;

- Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria;

- Dolore neoplastico; 

- Attacco acuto di gotta.
aceclofenac;
acemetacina;
acido mefenamico;
acido tiaprofenico;
amtolmetina guacile;
celecoxib;
cinnoxicam;
dexibuprofene;
diclofenac;
diclofenac + misoprostolo;
etoricoxib;
fentiazac;
flurbiprofene;
furprofene;
ibuprofene;
indometacina;
ketoprofene;
lornoxicam;
meloxicam;
nabumetone;
naprossene;
oxaprozina;
piroxicam;
proglumetacina;
sulindac;
tenoxicam.
- Trattamento di breve durata del dolore acuto 
nell’ambito delle patologie sopra descritte
Nimesulide

Le differenze nell’attività antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste, ma vi possono essere considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Secondo il British National Formulary il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro.
Un effetto analgesico si ottiene in genere in una settimana, mentre per un effetto antinfiammatorio completo (anche dal punto di vista clinico) servono spesso anche tre settimane. Se trascorso questo tempo non vi sono risultati, è bene tentare con un altro farmaco.
La differenza principale tra i diversi FANS risiede nell’incidenza e nel tipo di effetti indesiderati.
La differenza di attività dei vari FANS riflette la selettività nell’inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi; l’inibizione selettiva della ciclossigenasi 2 può migliorare la tollerabilità gastrica.
Nonostante ciò, vari studi hanno dimostrato  che la gastrolesività dei COXIB è solo lievemente diminuita rispetto ai FANS non selettivi, inoltre i primi sono dotati anche di una potenziale tossicità cardiovascolare. Perciò gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 dovrebbero essere preferiti ai FANS non selettivi solo se vi è un’indicazione specifica (per esempio in caso di rischio molto elevato di ulcera, perforazione o sanguinamento gastrointestinale) e comunque soltanto dopo un’attenta valutazione del rischio cardiovascolare. A dosi elevate e nel trattamento a lungo termine, anche i FANS non selettivi potrebbero comportare un lieve aumento del rischio di eventi trombotici (come infarto miocardico e ictus).
Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave; il rischio maggiore è per gli anziani. L’azapropazone è il farmaco gravato dai rischi maggiori (ritirato dal commercio) e l’ibuprofene il meglio tollerato; ketoprofene, indometacina, naprossene e diclofenac hanno un rischio intermedio. Piroxicam e ketorolac hanno dimostrato un maggior rischio gastrolesivo.

I FANS devono essere utilizzati con cautela negli anziani (rischi di gravi effetti indesiderati anche mortali), nelle patologie allergiche (sono controindicati nei soggetti con anamnesi positiva per allergia ad aspirina o a un altro FANS, inclusi coloro in cui un episodio di asma, angioedema, orticaria o rinite sia stato scatenato dall’assunzione di aspirina o di un altro FANS), durante la gravidanza, l’allattamento e nei difetti della coagulazione.
L’impiego a lungo termine di alcuni FANS è associato a una riduzione della fertilità femminile, reversibile con la sospensione del trattamento.
Nei soggetti con insufficienza renale, i FANS devono essere utilizzati con cautela, in quanto possono peggiorare la funzionalità renale; è necessario somministrare la dose minima possibile e controllare la funzionalità renale.

Vari FANS possono avere un effetto epatotossico. In particolare nimesulide ha un rischio epatotossico maggiore degli altri FANS ed è controindicata nei pazienti epatopatici, in quelli con una storia di abuso di alcool e negli assuntori di altri farmaci epatotossici. A causa della sua tossicità epatica la nimesulide  va prescritta esclusivamente per il trattamento di seconda linea ed è indicata soltanto nel trattamento del dolore acuto.

Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati nella cardiopatia ischemica, nelle patologie cerebrovascolari, nelle patologie arteriose periferiche e nello scompenso cardiaco moderato e grave.
Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 devono essere usati con cautela nei pazienti con storia di insufficienza cardiaca, disfunzioni del ventricolo sinistro o ipertensione, così come in caso di edema per cause diverse e quando vi sono fattori di rischio cardiovascolare. In alcuni studi il diclofenac ha mostrato un rischio cardiovascolare simile all’etoricoxib.

L’uso dei FANS è associato a peggioramento di un’asma preesistente.

Tutti i FANS, compreso gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati in caso di ulcera peptica attiva.

Nonostante tutti gli effetti collaterali, non si deve trascurare il fatto che molti pazienti affetti da gravi malattie reumatologiche (come l’artrite reumatoide) traggono beneficio dall’uso dei FANS per il controllo della sintomatologia dolorosa.

In oncologia i FANS trovano indicazione d’uso nella palliazione del dolore. L’azione antidolorifica, indipendente da quella antinfiammatoria, è usata per il controllo del dolore neoplastico, spesso in associazione con analgesici maggiori.

Nota AIFA n. 66 intergrale