mercoledì 8 dicembre 2021

Nota AIFA n. 99

La nota AIFA n. 99 riguarda i seguenti medicinali per uso inalatorio (limitatamente ai dosaggi/formulazioni autorizzati per la terapia inalatoria di mantenimento della BPCO) a base dei seguenti principi attivi: 

LABA: Formoterolo, Indacaterolo, Olodaterolo, Salmeterolo 

LAMA: Aclidinio, Glicopirronio, Tiotropio, Umeclidinio 

LABA + ICS (unico erogatore) - Formoterolo/Beclometasone, Formoterolo/Budesonide, Salmeterolo/Fluticasone Propionato,    Vilanterolo/Fluticasone Furoato 

LABA + LAMA (unico erogatore): Indacaterolo/Glicopirronio, Vilanterolo/Umeclidinio, Olodaterolo/Tiotropio, Formoterolo/Aclidinio - Glicopirronio Bromuro/ Formoterolo Fumarato Diidrato - Glicopirronio Bromuro/ Formoterolo Fumarato Diidrato 

ICS + LABA + LAMA (unico erogatore): Beclometasone Dipropionato/Formoterolo Fumarato Diidrato/Glicopirronio Bromuro, Fluticasone Furoato/ Umeclidinio Bromuro/ Vilanterolo Trifenatato.


Con l’introduzione della Nota 99, la classificazione dei farmaci utilizzati nella terapia inalatoria di mantenimento della BPCO in base ai rispettivi regimi di fornitura subisce le seguenti modifiche:

•    LABA, LAMA, LABA+ICS (unico erogatore): da A/RR a A/RR/Nota 99;

•    LABA + LAMA (unico erogatore): da A/RRL/PT a A/RR/Nota 99;

•    ICS + LABA + LAMA (unico erogatore): rimangono classificate in A/RRL/PT (Compilazione a carico dello pneumologo o medico internista del SSN operante presso strutture identificate dalle Regioni e dotate della strumentazione diagnostica necessaria).


In sintesi:

Con l’introduzione della Nota 99, la prescrizione dei farmaci inalatori di mantenimento (in pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione ed una storia di esposizione a fattori di rischio) sarà prevista solo in caso di diagnosi di BPCO confermata mediante spirometria che dimostri la presenza di una ostruzione bronchiale persistente (FEV1/FVC dopo broncodilatazione <70%).

Per le nuove diagnosi, la spirometria dovrebbe essere eseguita prima di definire il trattamento farmacologico di mantenimento; per i pazienti già in trattamento bisognerà eseguire la spirometria entro 1 anno, se non già effettuata nei precedenti 12 mesi (in quest’ultimo caso il valore FEV1 è da considerare valido per gli eventuali utilizzi prescrittivi).

La Nota 99 prevede inoltre che, in presenza di un valore di FEV1 <50%, la prescrizione del trattamento di mantenimento (superata la eventuale fase acuta) richiederà una preventiva valutazione del danno funzionale polmonare mediante l’esecuzione di indagini di secondo livello e una rivalutazione periodica del trattamento prescritto. Ciò potrà essere effettuato dallo specialista pneumologo o internista operanti presso strutture identificate dalle Regioni e dotate della strumentazione diagnostica necessaria.

La Nota 99 è associata alla eliminazione del PT per le associazioni precostituite di LABA/LAMA, che pertanto potranno essere prescritte dal Medico di Medicina Generale. La prescrizione delle associazioni precostituite di LABA/LAMA/ICS rimarrà invece appannaggio del solo specialista (pneumologo e internista) attraverso la compilazione del PT (allegato alla Nota), valido fino ad un massimo di 12 mesi.

In occasione della visita, lo specialista potrà compilare una specifica scheda cartacea di valutazione e prescrizione, motivando la scelta della strategia terapeutica proposta al fine di condividerla col Medico di Medicina Generale.

La Nota consente al MMG di prescrivere le opportune terapie necessarie a gestire una eventuale fase acuta della malattia e di gestire con tempi adeguati la prenotazione di una visita specialistica per la conferma della diagnosi e del trattamento. Infatti, i pazienti di nuova diagnosi con FEV1 <50% dovranno essere inviati allo specialista entro al massimo 6 mesi dalla prescrizione iniziale, mentre per i pazienti già in terapia al momento dell’emanazione della Nota AIFA che presentino una mancata/insufficiente risposta clinica alla terapia, oppure siano in trattamento con una triplice terapia LABA/LAMA/ICS somministrata attraverso erogatori separati, il MMG avrà 12 mesi per inviarli dallo specialista.

Nota AIFA n. 99

Nota AIFA n. 98

La nota n. 98 riguarda i seguenti farmaci impiegati nella degenerazione maculare: 

  • aflibercept
  • bevacizumab (L. 648/96)
  • brolucizumab
  • ranibizumab
Classe di rimborsabilità e regime di fornitura: H/OSP.

La presente nota definisce le modalità di prescrizione, somministrazione intravitreale e utilizzo a carico del SSN dei medicinali anti- VEGF e precisamente:
  • medicinali aventi per principio attivo aflibercept e ranibizumab nel trattamento della degenerazione maculare legata all’età (Age-related Macular Degeneration, AMD) o dell’edema maculare diabetico (Diabetic Macular Edema, DME);
  • medicinali aventi per principio attivo bevacizumab nel trattamento della AMD o DME in quanto compresi nell’elenco di cui alla legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l’erogabilità a totale carico del SSN per le suddette indicazioni;
  • medicinale avente per principio attivo brolucizumab che ha come indicazione autorizzata il trattamento della AMD.
La Commissione tecnico-scientifica dell’AIFA, in seguito a una revisione approfondita delle evidenze scientifiche disponibili, si è espressa in merito alla sovrapponibilità degli anti-VEGF inclusi nella Nota 98, come di seguito riportato:
  • aflibercept, bevacizumab, brolucizumab e ranibizumab possono essere considerati sostanzialmente sovrapponibili relativamente all’indicazione AMD;
  • aflibercept, bevacizumab e ranibizumab possono essere considerati sovrapponibili riguardo all’indicazione DME nei pazienti con visus non peggiore di 20/40 (pari ad almeno 5/10).
Il Medico oculista dovrà compilare la scheda multifarmaco semplificata informatizzata reperibile sul sito di AIFA al seguente indirizzo: https://www.aifa.gov.it/registri-e-piani-terapeutici1. Anche per le altre indicazioni per l’uso intravitreale dei medicinali aflibercept e ranibizumab, non oggetto della presente nota AIFA ma a carico del SSN, si dovrà comunque compilare la stessa scheda informatizzata.

La somministrazione intravitreale può avvenire esclusivamente presso centri ospedalieri ad alta specializzazione individuati dalle Regioni e cioè “in ambulatori protetti ovvero in ambulatori situati presso strutture di ricovero”.

Al fine di garantire le migliori condizioni di sterilità dell’iniezione e asepsi, viene ritenuto necessario un setting ambulatoriale corrispondente a quello per l’intervento chirurgico della cataratta. Infine, la somministrazione deve essere eseguita secondo uno specifico protocollo approvato dalle competenti Direzioni Sanitarie, nel rispetto delle regole di asepsi.

Si ricorda che, per aflibercept, brolucizumab e ranibizumab sono disponibili fiale e fiale siringa pronte all’uso, mentre per bevacizumab è necessario frazionare il flacone dei medicinali a base di tale principio attivo per uso endovenoso e ricompresi nell’elenco di cui alla Legge n. 648/96.

L’allestimento e il confezionamento in monodose dei medicinali a base di bevacizumab per uso intravitreale devono essere realizzati, su prescrizione del medico per singolo paziente, presso la farmacia dell’ospedale nel quale verrà effettuato il trattamento o presso altre farmacie appositamente convenzionate, da parte di personale qualificato, sotto la supervisione del farmacista che è responsabile della qualità e della sicurezza di ciascuna preparazione, nel pieno rispetto delle Norme di Buona Preparazione integrali (NBP) della Farmacopea italiana - XII ed.

Nota AIFA n. 97

La Nota 97 dell'AIFA riguarda gli anticoagulanti: 

  • AVK: Warfarin, Acenocumarolo 
  • NAO/DOAC: Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban

La prescrizione della terapia anticoagulante orale è a carico del SSN limitatamente alla FANV (fibrillazione atriale non valvolare) e nel rispetto del percorso decisionale illustrato di seguito. 

La prescrizione dovrà essere accompagnata dalla compilazione della scheda di valutazione prescrizione e follow-up allegata compilata dallo specialista o dal Medico di Medicina Generale. Una copia della scheda dovrà essere conservata dal prescrittore e una consegnata al paziente, in previsione del successivo aggiornamento periodico in occasione del follow-up.

Il regime di fornitura delle altre indicazioni degli AVK e dei NAO/NOAC rimane invece invariato.

In particolare:

La terapia anticoagulante nella FANV deve essere personalizzata considerando innanzitutto il rischio trombo-embolico ed emorragico individuale, ma anche le caratteristiche di ciascun paziente tenendo conto in particolare della presenza di fattori in grado di influenzare la scelta terapeutica (es. le terapie farmacologiche concomitanti, la storia clinica, le patologie concomitanti e la compliance al trattamento). 

Inoltre, la prescrizione di una terapia anticoagulante richiede una più accurata valutazione nei soggetti anziani/grandi anziani. Si tratta infatti di una popolazione ad alto rischio sia embolico sia emorragico, a maggior rischio di repentine variazioni nella funzionalità renale anche di notevole entità sia per condizioni intercorrenti (febbre, disidratazione, scompenso cardiaco, ecc.) sia per gli effetti di trattamenti concomitanti (ACE inibitori, sartani, diuretici, ecc.). In questi soggetti è necessario uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio per cogliere tempestivamente variazioni che richiedano una rivalutazione del tipo e/o del dosaggio del farmaco anticoagulante utilizzato.

La scheda di valutazione per la prescrizione e il follow-up della terapia anticoagulante orale contiene un minimum data set di dati da raccogliere attraverso modalità decise dalle singole Regioni. Compilando la scheda il medico prescrittore è invitato a valutare il rischio trombo-embolico e quello emorragico. In seguito al bilancio tra tali due rischi si prescrive o meno la terapia e si decide quale (AVK o NAO). La scheda è qui riportata.

Scheda di valutazione prescrizione e follow-up per AVK e 
NAO/DOAC nella Fibrillazione atriale non valvolare (FANV).


La scheda può essere scaricata in formato pdf editabile al seguente link.


Nota AIFA n. 97 integrale

Nota AIFA n. 96

I farmaci inclusi nella Nota AIFA n. 96 sono:

  • colecalciferolo
  • colecalciferolo/Sali di calcio
  • calcifediolo

La prescrizione a carico del SSN dei farmaci con indicazione “prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D” nell’adulto (>18 anni) è limitata alle seguenti condizioni:

Prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D nei seguenti scenari clinici:

indipendentemente dalla determinazione della 25(OH) D
  • persone istituzionalizzate
  • donne in gravidanza o in allattamento
  • persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate non candidate a terapia remineralizzante (vedi nota 79)

previa determinazione della 25(OH) D (vedi algoritmo allegato)
  • persone con livelli sierici di 25OHD < 20 ng/mL e sintomi attribuibili a ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
  • persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi D
  • persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante per le quali la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia*
  • una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D 
  • malattie che possono causare malassorbimento nell’adulto
* Le terapie remineralizzanti dovrebbero essere iniziate dopo la correzione della ipovitaminosi D.

Nota AIFA n. 95

Tale nota riguarda i seguenti preparati: 
  • Imiquimod crema 3.75%
  • Fluorouracile in associazioni
  • Diclofenac 3% in ialuronato di sodio
  • 5 Fluouracile 4%
Tra questi, i farmaci per la cheratosi attinica sono:
  • diclofenac  3% in ialuronato di sodio
  • 5-Fluorouracile/Acido salicilico
Quelli per la cheratosi attinica non ipercheratosica non ipertrofica sono:
  • Imiquimod crema 3,75%
  • 5-Fluorouracile 4%
La prescrizione a carico del SSN dei farmaci topici per la cheratosi attinica è limitata ai pazienti adulti immunocompetenti con lesioni multiple in numero > 6.

Per localizzazioni al viso e/o al cuoio capelluto:
  • Diclofenac 3% in ialuronato di sodio #
  • 5-Fluorouracile/Acido salicilico §
  • Imiquimod 3,75%
  • 5-Fluorouracile 4%
Per localizzazioni al tronco e/o alle estremità:

Diclofenac  3% in ialuronato di sodio #


# non devono essere applicati più di 8 g al giorno

§ esclusivamente per lesioni di grado I/II localizzate al viso e/o cuoio capelluto calvo

La scelta di iniziare un trattamento farmacologico in alternativa ad un trattamento fisico (crioterapia e curettage) dovrà tener conto della possibilità di una corretta somministrazione e gestione degli eventi avversi.

I Pazienti per ogni trattamento scelto dovranno essere edotti dei benefici e dei rischi.

martedì 7 dicembre 2021

Nota AIFA n. 93

La nota AIFA n. 93 riguarda il Midazolam oromucosale

La prescrizione del farmaco Buccolam  a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche:

Classe A:

Limitatamente alle seguenti indicazioni

Limitatamente ai seguenti principi attivi

o    Trattamento acuto delle crisi nelle epilessie dell’età pediatrica con elevato rischio di occorrenza di crisi prolungate (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico

o    Forme idiopatiche

o    Sindrome di Dravet

o    Sindrome di Panayiotopoulos

o    Trattamento acuto delle crisi nelle altre epilessie dell’età pediatrica, dopo un precedente episodio di crisi prolungata (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico

o   Forme idiopatiche

o   Forme sintomatiche a varia eziologia

 

Midazolam oromucosale
Siringhe preriempite da 2,5, 5, 7,5 e 10 mg per uso oromucosale

 


Nota AIFA n. 93 integrale

Nota AIFA n. 92

La nota AIFA n. 92 riguarda la Benzilpenicillina benzatinica

La sua prescrizione e la sua dispensazione a carico del SSN, da parte di centri specializzati, Universitari e delle aziende sanitarie, secondo modalità adottate  dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

  • Profilassi della malattia reumatica in soggetti con infezioni delle prime vie respiratorie sostenute da streptococchi del gruppo A.  
  • Profilassi delle  recidive della malattia reumatica
  • Sifilide.

Determinazione n. 1067 del 24/05/2012 (GU n. 128 del 04/06/2012).

Nota AIFA n. 92 integrale


Nota AIFA n. 91

La nota AIFA n. 91 riguarda il  Febuxostat

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

Trattamento dell'iperuricemia cronica con anamnesi o presenza di tofi e/o di artrite gottosa in soggetti che non siano adeguatamente controllati con allopurinolo o siano ad esso intolleranti.

(Determinazione 2 novembre 2010 (GU 12 novembre 2010, n. 265): Modifiche, relative all’inserimento della Nota 91, alla determinazione 4 gennaio 2007 : “Note AIFA 2006-2007 per l’uso appropriato dei farmaci”).

Nota AIFA n. 91 integrale


Nota AIFA n. 88

La nota AIFA n. 88 riguarda i corticosteroidi (preparati dermatologici)

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi di specialisti, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

  • pazienti affetti da patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica)

Nota AIFA n. 85

La nota AIFA n. 85 interessa i seguenti farmaci:

  • Rivastigmina
  • Memantina
  • Galantamina
  • Donepezil

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico delle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA), individuate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata a:

pazienti con malattia di Alzheimer 

  • di grado lieve, con MMSE tra 21 e 26

donepezil, rivastigmina, galantamina

  • di grado moderato, con MMSE tra 10 e 20

donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina

Alle UVA è affidato il compito di effettuare o, eventualmente, confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE.

Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderato.

La risposta clinica dovrà essere monitorata ad intervalli regolari dall’inizio della terapia:

  • a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiustamento del piano terapeutico
  • a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la rimborsabilità del trattamento oltre i 3 mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico
  • ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità

Nota AIFA n. 74

La nota AIFA n. 74 riguarda i seguenti farmaci: 

  • Urofollitropina
  • Menotropina
  • Lutropina alfa
  • Follitropina delta
  • Follitropina beta
  • Follitropina alfa/Lutropina alfa
  • Follitropina alfa
  • Coriogonadotropina alfa
  • Corifollitropina alfa

La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni::
  • trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di FSH, al 3° giorno del ciclo, non superiori a 30 mUl/ml
  • trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismo-ipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 mUI/ml
  • preservazione della fertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni affette da patologie neoplastiche che debbano sottoporsi a terapie oncologiche in grado di causare sterilità transitoria o permanente.
  • Corifollitropina alfa
  • Coriogonadotropina alfa
  • Follitropina alfa
  • Follitropina beta
  • Follitropina delta
  • Menotropina
  • Urofollitropina

Nota AIFA n. 65

 La nota 65 riguarda i seguenti farmaci indicati per la sclerosi multipla:

  • Glatiramer acetato
  • Interferone β-1a
  • Interferone β-1b
  • Teriflunomide
  • Dimetilfumarato
  • Peginterferone beta-1a
La prescrizione a carico del SSN, da parte di Centri specializzati, Universitari e delle Aziende Sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

Per i pazienti con Sclerosi Multipla recidivante-remittente (RRMS) definita secondo i criteri di McDonald rivisti nel 2010 per la diagnosi di sclerosi multipla (Polman 2011):
  • glatiramer acetato
  • interferone β-1a ricombinante
  • interferone β-1b ricombinante
  • teriflunomide
  • dimetilfumarato
  • peginterferone beta-1a            

Per i pazienti con Sclerosi Multipla secondariamente progressiva  con malattia in fase attiva evidenziata da recidive:
  • interferone β-1b ricombinante

Nota AIFA n. 56

La nota 56 riguarda i seguenti farmaci: 

  • Teicoplanina
  • Rifabutina
  • Imipenem + Cilastatina
  • Aztreonam
A decorrere dal 1° luglio 2011, i farmaci a base dei principi attivi ertapenem e meropenem sono prescrivibili a carico del SSN senza le limitazioni previste dalla Nota 56.

La prescrizione a carico del SSN è limitata:

  • al trattamento iniziato in ambito ospedaliero 
    • La scelta di iniziare un trattamento ospedaliero con tali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni gravi e in assenza di alternative terapeutiche. Ciò non impedisce, tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio del trattamento, il mantenimento della continuità assistenziale ospedale-territorio a carico del SSN, ove fosse necessario proseguire la terapia a domicilio
  • al trattamento iniziato dal Medico di Medicina Generale solo se sostenuto da un’adeguata indagine microbiologica  
    • Qualora il trattamento sia iniziato dal MMG è subordinato alla documentata efficacia del farmaco e all’ assenza di alternative terapeutiche

La limitazione della prescrivibilità all’ambito ospedaliero o da parte del medico di Medicina Generale con il supporto di indagini microbiologiche è finalizzata al mantenimento dell’efficacia ed alla contemporanea prevenzione dell’insorgenza di resistenza batterica ai principi attivi.


Nota AIFA n. 56 integrale

Nota AIFA n. 51

 La nota AIFA n. 51 riguarda i seguenti farmaci:

Analoghi del LHRH:

  • buserelina
  • goserelina
  • leuprorelina
  • triptorelina

Modulatori selettivi del Recettore del Progesterone:

  • ulipristal acetato

La loro prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni:

  • carcinoma della prostata
    • buserelina, goserelina, leuprorelina, triptorelina
  • carcinoma della mammella
    • goserelina, leuprorelina, triptorelina
  • endometriosi
    • goserelina, leuprorelina, triptorelina
  • fibromi uterini non operabili
    • goserelina, leuprorelina, triptorelina
  • trattamento intermittente (fino ad un massimo di 4 cicli) dei sintomi da moderati a gravi di fibromi uterini in donne adulte in età riproduttiva
    • ulipristal acetato
  • trattamento prechirurgico dei fibromi uterini in donne adulte in età riproduttiva
    • goserelina, leuprorelina, triptorelina
      • durata di 3 mesi: per gli interventi di miomectomia e isterectomia della paziente metrorragica
      • durata di 1 mese: per gli interventi di ablazione endometriale e di resezione di setti endouterini per via isteroscopica
    • ulipristal acetato
      • trattamento pre-operatorio di sintomi, da moderati a gravi, di fibromi uterini
  • pubertà precoce
    • euprorelina, triptorelina 

lunedì 6 dicembre 2021

Nota AIFA n. 39

La nota 39 riguarda l' ORMONE DELLA CRESCITA (SOMATOTROPINA).

La prescrizione di ormone della crescita (somatotropina-GH) a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, Università, Aziende Ospedaliere, Aziende Sanitarie, IRCCS, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle condizioni sotto indicate in base all’età del soggetto in trattamento. 

 
Periodo neonatale (entro il primo mese di vita) 
Se durante una crisi ipoglicemica il GH serico <5 ng/mL e se è presente almeno un altro deficit ipofisario e/o le classiche anomalie morfologiche RMN (ectopia della neuroipofisi, ipoplasia della adenoipofisi con anomalie del peduncolo). In tali casi non è necessario praticare i test farmacologici. 
 
A partire dal secondo mese fino a 2 anni di vita 
Se la RMN ha dimostrato una anomalia della adenoipofisi associata a quella del peduncolo e/o della neuroipofisi in un bambino con decelerazione della velocità di crescita (perdita di almeno 0,5 SDS di lunghezza) valutato per almeno 6 mesi e/o segni clinici riferibili a ipopituitarismo e\o ipoglicemia. In tali casi non è necessario praticare i test farmacologici. 
 
Età evolutiva 
Nelle seguenti condizioni: 
1)    Bassa statura da deficit di GH (GHD), definita dai seguenti parametri: 
I. Parametri clinico - auxologici: 
    a) statura ≤ -3 DS; 
    oppure 
    b) statura ≤ -2 DS e velocità di crescita/anno ≤-1,0 DS per età e sesso valutata a distanza di almeno 6 mesi o una riduzione della statura di 0,5 DS/anno per l’età nei bambini di età superiore a due anni; 
    oppure 
    c) statura ≤-1,5 DS rispetto al target genetico e velocità di
crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi; 
    oppure
    d) velocità di crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa statura e dopo aver escluso
altre forme morbose come causa del deficit di crescita; 
    oppure
    e) malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neuro-radiologico. 

associati a: 
II. Parametri di laboratorio: 
    Risposta di GH <8 μg/L a due diversi test farmacologici eseguiti in giorni differenti. 
    Uno dei due test può essere GHRH+arginina ed in tal caso per GHD si intende una risposta di GH < 20 μg/L. 

Nota: Nei pazienti con diagnosi di deficit di GH effettuata prima del 2014 (nota 39 in cui il cut-off per il GHD era picco di GH <10 ng/mL) non è necessario ripetere i test da stimolo per la conferma diagnostica. 

2)    Deficit staturale in pazienti con sindrome di Turner dimostrata citogeneticamente; 
3)    Deficit staturale nell'insufficienza renale cronica; 
4)    Soggetti affetti dalla sindrome di Prader Willi, dimostrata geneticamente, con normale funzionalità respiratoria e non affetti da: obesità severa (definita con BMI >95° centile), diabete mellito non controllato, sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno esclusa mediante poligrafia o polisonnografia, tumore in fase attiva, psicosi attiva; 
5)    Deficit staturale in soggetti con alterata funzione del gene SHOX, dimostrata geneticamente; 
6)    Bambini nati piccoli per l'età gestazionale (SGA-Small for Gestational Age), diagnosticati sulla base dei seguenti criteri: 
•    Peso alla nascita nei nati singoli ≤-2 DS (<3° centile) per l’età gestazionale, secondo le tavole di Bertino; 
    e/o 
•    Lunghezza alla nascita ≤-2 DS secondo le tavole di Bertino; 
    associate a: 
•    Età ≥4 anni, al momento della proposta di somministrazione del GH; 
•    Statura ≤-2,5 DS e velocità di crescita <50° centile;
7)    Soggetti affetti dalla sindrome di Noonan, dimostrata geneticamente, con statura ≤ -2,5 DS.

Età di transizione 
Si definisce "età di transizione" quella compresa tra il momento del raggiungimento della statura definitiva del soggetto trattato e l’età di 25 anni. Durante tale età: 
a) la terapia con rGH può essere proseguita senza successive rivalutazioni nei soggetti con: 
    1) deficit di GH causato da mutazione genetica documentata
    2) panipopituitarismo o ipopituitarismo comprendente 3 o più deficit ipofisari congeniti o acquisiti 

b) tutti gli altri soggetti con GHD devono essere rivalutati (re-testing) dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con rGH e la terapia può essere proseguita se: 
    1) deficit di GH confermato con GH<6 μg/L dopo ipoglicemia insulinica (ITT) 
    2) deficit di GH confermato con GH<19 μg/L dopo GHRH+arginina. 

c) nei soggetti con Sindrome di Prader-Willi la terapia può essere proseguita se presentano: 

  • panipopituitarismo congenito o acquisito organico; 
    oppure 
  • tre deficit ante-ipofisari associati 
    oppure 
  • se dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con GH si ottiene una risposta di GH <6 ng/ml dopo un test dell'ipoglicemia insulinica (ITT). Se controindicato l'ITT, effettuare una valutazione del BMI ed eseguire un test di stimolo combinato con GHRH + arginina e riprendere la terapia con GH se: 

    • BMI < 25: picco di GH < 11,5 ng/ml 
    • BMI 25-30: picco di GH < 8 ng/ml 
    • BMI > 30: picco di GH < 4,1 ng/ml 

Al raggiungimento della statura definitiva non è più indicata la terapia con rGH nelle seguenti patologie: 

  • Sindrome di Turner; 
  • Insufficienza renale cronica 
  • Soggetti nati piccoli per età gestazionale (SGA); 
  • Soggetti con alterata funzione del gene SHOX; 
  • Soggetti con sindrome di Noonan accertata geneticamente

Età adulta 
La terapia con rGH in età adulta è indicata nei casi di: 
1)    Ipopituitarismo post ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni)
2)    Ipopituitarismo idiopatico, post ipofisite autoimmune, post trauma cranio-encefalico, da terapie chirurgiche o radianti per neoplasie sellari e parasellari, da sella vuota primitiva, da Sindrome di Sheehan 
3)    Deficit congenito di GH da causa genetica dimostrata. 

I test diagnostici da utilizzare e i livelli di GH che indicano un deficit dipendono dal BMI e dall’età, per cui: 

  • in pazienti obesi (BMI >30 kg/m2): utilizzare GHRH+arginina; GH deficit se il picco di GH <4 μg/L 
  • in pazienti con BMI <29,9 kg/m2 e con età >25 anni: GH deficit se con il test dell'ipoglicemia insulinica (ITT) GH <3 μg/L oppure con il test GHRH+arginina GH <9 μg/L. 

La ricetta dematerializzata

La ricetta dematerializzata non è altro che la versione elettronica della ricetta rossa cartacea. È stata introdotta all'interno del percorso evolutivo che vede il sostituirsi del documento cartaceo con lo strumento elettronico. Alla fine di tale processo scomparirà ogni supporto cartaceo, anche l'attuale promemoria, e la prescrizione sarà identificata semplicemente attraverso un numero (NRE = Numero di Ricetta Elettronica). 

La ricetta dematerializzata permette l'interconnessione in tempo reale fra i medici prescrittori, il Sistema di Accoglienza Centrale Tessera Sanitaria, le farmacie e le varie strutture che erogano i servizi prescrivibili (specialisti, laboratori di analisi convenzionati, ecc.).
Da un punto di vista descrittivo la ricetta dematerializzata ha le stesse caratteristiche e gli stessi campi della ricetta rossa cartacea.


Fig. 4 - Ricetta dematerializzata

Nota AIFA n. 79

La nota 79 riguarda la prescrizione dei seguenti farmaci:

  • Teriparatide
  • Ranelato di stronzio
  • Raloxifene
  • Denosumab
  • Bazedoxifene
  • Acido risedronico
  • Acido ibandronico
  • Acido alendronico + Vitamina D3
  • Acido alendronico

 

Limitazioni

La prescrizione a carico del SSN, è limitata alle seguenti condizioni di frattura osteoporotica:

Prevenzione secondaria in soggetti con pregresse fratture osteoporotiche

 – vertebrali o di femore

 

Condizione

Trattamento I sceltaa

II scelta

III scelta

1-2 frattureb

Alendronato (± vit.D), Risedronato, Zoledronatod

Denosumabe, Ibandronato, Raloxifene, Bazedoxifene

Stronzio ranelatof

≥ 3 fratture

Teriparatideg

Denosumabe, Zoledronatod

Alendronato (± vit.D), Risedronato, Ibandronato, Stronzio ranelatof

≥ 1 frattura + T-score colonna o femore≤ -4

≥ 1 frattura + trattamento > 12 mesi con prednisone o equivalenti ≥ 5 mg/die

Nuova frattura vertebrale o femorale nonostante trattamento in nota 79 da almeno 1 anno

 

     – non vertebrali e non femorali

 

+ T-score colonna o femore ≤ -3

Alendronato (± vit.D), Risedronato, Zoledronatod,

Denosumabe, Ibandronato, Raloxifene, Bazedoxifene

Stronzio ranelatof

 


Prevenzione primaria in donne in menopausa o uomini di età ≥ 50 anni a rischio elevato di frattura a causa di almeno una delle condizioni sottoelencate:

 

Condizione

I sceltaa

II scelta

III scelta

Trattamento in atto o previsto per > 3 mesi con prednisone equivalente ≥ 5 mg/die

Alendronato (± vitD), Risedronato, Zoledronato d,

Denosumab

———-

Trattamento in corso di blocco ormonale adiuvante in donne con carcinoma mammario o uomini con carcinoma prostatico

Alendronato (± vitD), RisedronatoZoledronato d, Denosumab e

———-

———-

T-score colonna o femorec ≤ -4

Alendronato (± vit.D), Risedronato,

Denosumab e, Zoledronato d, Ibandronato, Raloxifene, Bazedoxifene

Stronzio ranelato f

T-score colonna o femore c  ≤ -3 + almeno una delle seguenti condizioni:

1.       Familiarità per fratture di vertebre o femore

2.       Comorbilità a rischio di frattura (artrite reumatoide o altre connettiviti, diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia infiammatoria cronica intestinale, AIDS, Parkinson, sclerosi multipla, grave disabilità motoria)

aIl passaggio dalla prima scelta del trattamento alla successive richiede la presenza di intolleranza, incapacità di assunzione corretta, effetti collaterali o controindicazioni al farmaco della classe precedente o, nel caso del teriparatide, la fine del periodo di trattamento massimo consentito. Da valutarsi la modifica della scelta terapeutica anche in caso di frattura osteoporotica vertebrale o di femore nonostante trattamenti praticati per almeno un anno con i farmaci della classe precedente.

bAi fini dell’applicazione della nota la diagnosi di frattura vertebrale si basa sul criterio di Genant (riduzione di almeno una delle altezze vertebrali di almeno il 20%).

cPer l’applicazione della Nota 79, la valutazione densitometrica deve essere fatta a livello di colonna lombare e/o femore con tecnica DXA presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN.

dLo zoledronato è prescrivibile e somministrabile solo in strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate.

ePer il denosumab la nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, rinnovabile, della durata di 12 mesi da parte di medici specialisti (internista, ortopedico, reumatologo, fisiatra, geriatra, endocrinologo, ginecologo, nefrologo), Universitari o delle Aziende Sanitarie.

fPer il ranelato di stronzio la nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, rinnovabile, della durata di 12 mesi da parte di medici specialisti (internista, reumatologo, geriatra, endocrinologo), Universitari o delle Aziende Sanitarie. Il ranelato di stronzio va riservato ai pazienti affetti da osteoporosi severa per i quali non esistano alternative terapeutiche.

gPer il teriparatide la nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano.