La nota 39 riguarda l' ORMONE DELLA CRESCITA (SOMATOTROPINA).
La prescrizione di ormone della crescita (somatotropina-GH) a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, Università, Aziende Ospedaliere, Aziende Sanitarie, IRCCS, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle condizioni sotto indicate in base all’età del soggetto in trattamento.
Periodo neonatale (entro il primo mese di vita)
Se durante una crisi ipoglicemica il GH serico <5 ng/mL e se è presente almeno un altro deficit ipofisario e/o le classiche anomalie morfologiche RMN (ectopia della neuroipofisi, ipoplasia della adenoipofisi con anomalie del peduncolo). In tali casi non è necessario praticare i test farmacologici.
A partire dal secondo mese fino a 2 anni di vita
Se la RMN ha dimostrato una anomalia della adenoipofisi associata a quella del peduncolo e/o della neuroipofisi in un bambino con decelerazione della velocità di crescita (perdita di almeno 0,5 SDS di lunghezza) valutato per almeno 6 mesi e/o segni clinici riferibili a ipopituitarismo e\o ipoglicemia. In tali casi non è necessario praticare i test farmacologici.
Età evolutiva
Nelle seguenti condizioni:
1) Bassa statura da deficit di GH (GHD), definita dai seguenti parametri:
I. Parametri clinico - auxologici:
a) statura ≤ -3 DS;
oppure
b) statura ≤ -2 DS e velocità di crescita/anno ≤-1,0 DS per età e sesso valutata a distanza di almeno 6 mesi o una riduzione della statura di 0,5 DS/anno per l’età nei bambini di età superiore a due anni;
oppure
c) statura ≤-1,5 DS rispetto al target genetico e velocità di
crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi;
oppure
d) velocità di crescita/anno ≤-2 DS o ≤-1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa statura e dopo aver escluso
altre forme morbose come causa del deficit di crescita;
oppure
e) malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neuro-radiologico.
associati a:
II. Parametri di laboratorio:
Risposta di GH <8 μg/L a due diversi test farmacologici eseguiti in giorni differenti.
Uno dei due test può essere GHRH+arginina ed in tal caso per GHD si intende una risposta di GH < 20 μg/L.
Nota: Nei pazienti con diagnosi di deficit di GH effettuata prima del 2014 (nota 39 in cui il cut-off per il GHD era picco di GH <10 ng/mL) non è necessario ripetere i test da stimolo per la conferma diagnostica.
2) Deficit staturale in pazienti con sindrome di Turner dimostrata citogeneticamente;
3) Deficit staturale nell'insufficienza renale cronica;
4) Soggetti affetti dalla sindrome di Prader Willi, dimostrata geneticamente, con normale funzionalità respiratoria e non affetti da: obesità severa (definita con BMI >95° centile), diabete mellito non controllato, sindrome dell'apnea ostruttiva nel sonno esclusa mediante poligrafia o polisonnografia, tumore in fase attiva, psicosi attiva;
5) Deficit staturale in soggetti con alterata funzione del gene SHOX, dimostrata geneticamente;
6) Bambini nati piccoli per l'età gestazionale (SGA-Small for Gestational Age), diagnosticati sulla base dei seguenti criteri:
• Peso alla nascita nei nati singoli ≤-2 DS (<3° centile) per l’età gestazionale, secondo le tavole di Bertino;
e/o
• Lunghezza alla nascita ≤-2 DS secondo le tavole di Bertino;
associate a:
• Età ≥4 anni, al momento della proposta di somministrazione del GH;
• Statura ≤-2,5 DS e velocità di crescita <50° centile;
7) Soggetti affetti dalla sindrome di Noonan, dimostrata geneticamente, con statura ≤ -2,5 DS.
Età di transizione
Si definisce "età di transizione" quella compresa tra il momento del raggiungimento della statura definitiva del soggetto trattato e l’età di 25 anni. Durante tale età:
a) la terapia con rGH può essere proseguita senza successive rivalutazioni nei soggetti con:
1) deficit di GH causato da mutazione genetica documentata
2) panipopituitarismo o ipopituitarismo comprendente 3 o più deficit ipofisari congeniti o acquisiti
b) tutti gli altri soggetti con GHD devono essere rivalutati (re-testing) dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con rGH e la terapia può essere proseguita se:
1) deficit di GH confermato con GH<6 μg/L dopo ipoglicemia insulinica (ITT)
2) deficit di GH confermato con GH<19 μg/L dopo GHRH+arginina.
c) nei soggetti con Sindrome di Prader-Willi la terapia può essere proseguita se presentano:
- panipopituitarismo congenito o acquisito organico;
oppure - tre deficit ante-ipofisari associati
oppure - se dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con GH si ottiene una risposta di GH <6 ng/ml dopo un test dell'ipoglicemia insulinica (ITT). Se controindicato l'ITT, effettuare una valutazione del BMI ed eseguire un test di stimolo combinato con GHRH + arginina e riprendere la terapia con GH se:
• BMI < 25: picco di GH < 11,5 ng/ml
• BMI 25-30: picco di GH < 8 ng/ml
• BMI > 30: picco di GH < 4,1 ng/ml
Al raggiungimento della statura definitiva non è più indicata la terapia con rGH nelle seguenti patologie:
- Sindrome di Turner;
- Insufficienza renale cronica
- Soggetti nati piccoli per età gestazionale (SGA);
- Soggetti con alterata funzione del gene SHOX;
- Soggetti con sindrome di Noonan accertata geneticamente
Età adulta
La terapia con rGH in età adulta è indicata nei casi di:
1) Ipopituitarismo post ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni)
2) Ipopituitarismo idiopatico, post ipofisite autoimmune, post trauma cranio-encefalico, da terapie chirurgiche o radianti per neoplasie sellari e parasellari, da sella vuota primitiva, da Sindrome di Sheehan
3) Deficit congenito di GH da causa genetica dimostrata.
I test diagnostici da utilizzare e i livelli di GH che indicano un deficit dipendono dal BMI e dall’età, per cui:
- in pazienti obesi (BMI >30 kg/m2): utilizzare GHRH+arginina; GH deficit se il picco di GH <4 μg/L
- in pazienti con BMI <29,9 kg/m2 e con età >25 anni: GH deficit se con il test dell'ipoglicemia insulinica (ITT) GH <3 μg/L oppure con il test GHRH+arginina GH <9 μg/L.
